醫(yī)務(wù)人員是否降薪、降薪幅度的大小,與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別、醫(yī)院管理水平等密切相關(guān)。
【資料圖】
撰文 |?吳小飛
最近,關(guān)于醫(yī)務(wù)人員降薪的話題熱度不減。諸如“醫(yī)護(hù)降薪潮來了”“集體大降薪!”“臨床降8000,行政降3000”等標(biāo)題不斷出現(xiàn)在媒體中。
根據(jù)某醫(yī)生社群論壇近期發(fā)起的非實(shí)名投票調(diào)查,在2630名用戶參與的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中,有超過66%的用戶表示所在醫(yī)院已經(jīng)降薪,19%的人薪資與此前持平,還有6%不降反升。
醫(yī)院的降薪現(xiàn)象是否普遍存在?為何發(fā)生?遭遇降薪的醫(yī)院和醫(yī)生有無規(guī)律可循?近日,“醫(yī)學(xué)界”從華北、華東、華南、西南地區(qū)一些三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)生處獲悉,降薪現(xiàn)象確實(shí)存在,但具體情況不一。2023年以來,部分醫(yī)生的收入恢復(fù)到了2019年的水平,但新增的工作量并沒有形成收入,另外,受訪者的醫(yī)院都在不同程度的壓縮開支,節(jié)約消耗,傳遞“降本”的信號(hào)。
“醫(yī)學(xué)界”發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員是否降薪、降薪幅度的大小,與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別等因素密切相關(guān)。在疫情影響、職能部門支付改革、多重績(jī)效考核的共同壓力下,能否維持醫(yī)務(wù)人員收入的穩(wěn)定,也極大地考驗(yàn)著醫(yī)院的管理水平。
就診量是決定性因素
“我現(xiàn)在收入跟2019年相比是更低的,之前一個(gè)主治醫(yī)師的月收入至少過萬,而我4月剛到手的只有七八千,起碼得有30%的降幅。還有很多進(jìn)項(xiàng)也在降低,比如夜班費(fèi)由之前的一天200塊錢變?yōu)楝F(xiàn)在的20塊?!比A東某地級(jí)市三級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室主治醫(yī)師王欣怡告訴“醫(yī)學(xué)界”。
王欣怡說,最近幾個(gè)月來,同事之間討論最多的就是降薪話題,因?yàn)榈绞值墓べY正在“每個(gè)月幾百塊幾百塊的往下降”。有的同事剛結(jié)婚需要供房貸,有的同事家里有小孩老人要負(fù)擔(dān),逐月減少的收入使得焦慮情緒在彌漫。
公立醫(yī)院實(shí)行的是財(cái)政差額撥款,員工工資由工齡、職稱與崗位決定的崗位工資、薪級(jí)工資、津貼補(bǔ)貼,共同構(gòu)成“底薪”;另外是醫(yī)院與科室根據(jù)盈利情況形成的績(jī)效工資,即醫(yī)生收入中的“獎(jiǎng)金”。
華東地區(qū)某醫(yī)學(xué)院附屬三甲醫(yī)院影像科主任張妍介紹說,在他們醫(yī)院,主任醫(yī)師以下的醫(yī)務(wù)人員“底薪”基本上在扣除五險(xiǎn)一金等費(fèi)用后就所剩無幾,可支配收入主要來自醫(yī)院自負(fù)盈虧產(chǎn)生的效益,也就是醫(yī)生工資中的績(jī)效。
“雖然疫情后收入有所恢復(fù),但科室里有年輕人一度到手工資只有一兩千,很難維持生活,今年也走了很多人。”張妍說。
收入減少的直接原因,是患者數(shù)量的下降。王欣怡解釋說,其所在地級(jí)市內(nèi)有兩家三甲醫(yī)院,再加上周邊發(fā)達(dá)地區(qū)還有更為優(yōu)質(zhì)的大三甲醫(yī)院,當(dāng)?shù)氐牟∪舜蟛糠侄急贿@些醫(yī)院虹吸走了。他們能吸引來的患者多是急診或需就近看病的,患者量一直不太穩(wěn)定,疫情三年后,“日子更加緊了”。
華東地區(qū)一家婦幼保健院某科室負(fù)責(zé)人則坦陳,受出生率低的影響,這一兩年以來,其所在醫(yī)院的“產(chǎn)科效益下降幅度很大,醫(yī)院想了很多辦法增加?jì)D科和其他科室的項(xiàng)目,但是整體情況還是很緊張”,只有少數(shù)部門沒有受影響。
也有人的收入并未有明顯下滑。華北某三級(jí)綜合醫(yī)院普外科主任醫(yī)師盧毅就表示,“我們收入跟疫情之前比沒什么變化,春節(jié)后我們科室很忙,病人很多,最近的門診都是一再延長(zhǎng)?!?/p>
盧毅的科室是治療某種小眾疾病的,病人來自全國(guó)各地。他認(rèn)為過去三年疫情使得很多患者的就醫(yī)需求被抑制,春節(jié)后的忙碌也與積壓的“存量”得以釋放有關(guān)。
西南地區(qū)某省級(jí)三甲醫(yī)院的急診與重癥科主任杜鑫的收入也沒有什么明顯變化。他解釋說,“不管是疫情三年還是平常,我們都是醫(yī)院最忙的科室,因?yàn)榧痹\和呼吸與危重癥科室是一家醫(yī)院的前站,疫情也要沖在第一線,所以大家薪酬都沒有什么變化?!?/p>
盧毅與杜鑫所在的兩家醫(yī)院都是一二線城市的大型醫(yī)院。對(duì)此,行業(yè)觀察人士李銘指出,大型公立醫(yī)院或是一線城市的大三甲,由于醫(yī)療水平高,是不愁病人的,疫情放開后人員流動(dòng)更加方便,患者會(huì)比之前更多,這類醫(yī)院也對(duì)周圍較小規(guī)模的醫(yī)院產(chǎn)生‘虹吸’效應(yīng)。
然而,即便在那些就診量增加的醫(yī)院和科室,醫(yī)生們也往往正在經(jīng)歷一種隱蔽的“降薪”——工作量增加了,但收入并沒有隨之上漲。杜鑫就表示,因?yàn)榧痹\與重癥科室工作繁重、收入不高,過去三年,他們科室流失了10位主力醫(yī)生,且一直沒有及時(shí)招到合適的人。這些離職人員的工作就都落到了他們頭上,但收入并未因此而增加,工作的性價(jià)比進(jìn)一步降低了。一些醫(yī)生通過開“飛刀”、講課、經(jīng)營(yíng)副業(yè)等方式來填補(bǔ)收入的缺口。
DRG/DIP影響醫(yī)護(hù)收入
“因?yàn)獒t(yī)院整體收入有限,相較于其他因素而言,DRG/DIP的考核對(duì)我們的收入和工作的影響是最大的,今年上半年,因?yàn)榭己?,我被扣的錢累計(jì)也有一個(gè)月薪水了。”王欣怡說。
王欣怡的醫(yī)院是在2021~2022年間開始試點(diǎn)DRG/DIP的,自從試點(diǎn)后,除了收治病人,科室醫(yī)護(hù)人員大部分時(shí)間都在研究DRG/DIP。因?yàn)椤懊總€(gè)月都會(huì)有大幾百塊因?yàn)檫@個(gè)付費(fèi)制被扣,今天扣這個(gè)明天扣那個(gè),但你根本搞不清扣在哪里了?!蓖跣棱f。
盡管早在2021年8月,國(guó)家醫(yī)保局就發(fā)文要求:嚴(yán)禁下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo),不得將醫(yī)務(wù)人員薪酬與科室、個(gè)人業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。但現(xiàn)實(shí)情況中,受訪者的醫(yī)院均把DRG/DIP付費(fèi)帶來的損益與科室和醫(yī)務(wù)人員掛鉤。
“醫(yī)院規(guī)定每個(gè)月我們科必須剩下多少錢,如果沒達(dá)標(biāo)第一個(gè)月扣一半獎(jiǎng)金、連續(xù)兩個(gè)月不達(dá)標(biāo)就扣除2/3的獎(jiǎng)金。”王欣怡說,現(xiàn)實(shí)環(huán)境中病人的情況多種多樣,很少有“按費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)生病”的,加上考核的壓力,醫(yī)生往往會(huì)根據(jù)患者產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用去掛靠高價(jià)病種錄入病例,以保障醫(yī)療費(fèi)用不超標(biāo)。
很多受訪醫(yī)生認(rèn)為,DRG/DIP政策實(shí)施后,為了保障收入的穩(wěn)定,醫(yī)生分散了大部分精力來研究如何控費(fèi),收治病人時(shí)也會(huì)更多地?fù)?dān)憂控費(fèi)的問題。“每個(gè)人都得被迫成為精算師”,疲于應(yīng)對(duì),不利于“以最有利于患者的治療方式來收治病人”。杜鑫說。
不過,長(zhǎng)期研究醫(yī)療支付政策的高校學(xué)者于偉指出,“醫(yī)院里不合理的醫(yī)療行為越多,DRG對(duì)醫(yī)院的影響就越大?!?/p>
張妍還表示,除了DRG/DIP,讓其不堪重負(fù)的還有近年來要求臨床承擔(dān)的科研任務(wù)和教學(xué)任務(wù)?!斑@些項(xiàng)目所形成的收入非常少,但是不達(dá)標(biāo)同樣也扣獎(jiǎng)金,某一人考核出問題之后整個(gè)科室績(jī)效降級(jí),這簡(jiǎn)直壓得人喘不過氣?!?/p>
收入壓力考驗(yàn)醫(yī)院管理水平
就受訪者所在的醫(yī)院的管理情況看,在應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)時(shí),大部分醫(yī)院傾向于以“開源節(jié)流”的方式來降本增效,用掛鉤績(jī)效應(yīng)對(duì)支付行政和考核。
“去年開始更加強(qiáng)調(diào)要各個(gè)科室控制成本,因?yàn)椴⒉皇敲恳粋€(gè)醫(yī)療行為和醫(yī)用耗材都形成醫(yī)療費(fèi)用,比如一些消殺隔離防護(hù)的用品、很多醫(yī)療行為也不能一步到位,還有一些無法計(jì)費(fèi)的消耗?!倍碰握f,這些都是科室運(yùn)營(yíng)的成本,成本高了盈余就少了,也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的考核和收入。
而所謂開源,主要還是建分院、擴(kuò)規(guī)模。盧毅的醫(yī)院除了提出控本要求,近年來也在抓緊節(jié)奏擴(kuò)建分院,醫(yī)院希望以“做大蛋糕”的方式來增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)和保障醫(yī)生收入的能力。
對(duì)于來自監(jiān)管的政策或新要求,如DRG/DIP,一些醫(yī)院管理層目前更多的只是以自上而下地提要求、扣績(jī)效的方式來應(yīng)對(duì)。
對(duì)于管理水平差異帶來的收入差異,廣州艾力比醫(yī)院管理中心主任莊一強(qiáng)就表示:“中國(guó)醫(yī)院的院長(zhǎng)大多是醫(yī)療專家出身,而管理是另外一件專業(yè)的事,優(yōu)秀的醫(yī)生未必是最好的管理者?!被谀壳按蟛糠轴t(yī)院管理者的背景特點(diǎn),客觀上會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院管理水平的層次不齊。
“實(shí)際上應(yīng)對(duì)考核是有‘運(yùn)營(yíng)’方法的,按照DRG支付,單一病種花銷越少越好,有的病你就可以勸患者少住院少治療,有的儀器設(shè)備能不上就不上,或者是把一些檢查盡量開到門診去,關(guān)鍵是平衡好疾病治療和控費(fèi)?!北R毅說,“只要醫(yī)生的指揮棒是錢,很多問題很難從根本上解決,應(yīng)該對(duì)醫(yī)生‘高薪養(yǎng)廉’,才能引導(dǎo)醫(yī)生基于患者本位開展醫(yī)療行為”。
最近被熱議的“年薪制”是否可以解決這些問題?
今年5月初,河北省人民政府就宣布,到2023年底,河北全省的省直公立醫(yī)院、50%的市級(jí)公立醫(yī)院、50%的縣(市、區(qū))至少1家縣級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)黨委書記、院長(zhǎng)年薪制,年薪由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。
年薪制并非河北省首創(chuàng),10年前,“三明醫(yī)改”中就曾實(shí)行“年薪制”。三明醫(yī)改的年薪制,參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均收入的三到五倍定額,意在通過穩(wěn)定的薪酬、將醫(yī)生的績(jī)效與疾病診療效率掛鉤的方式,切斷個(gè)人薪酬與科室收入之間的聯(lián)系。但過去十年,這一做法并未在全國(guó)范圍內(nèi)推廣開來。
三明市沙縣總醫(yī)院醫(yī)改辦副主任、三明醫(yī)改理論研究者朱順生告訴“醫(yī)學(xué)界”,三明市此前探索年薪制的問題在于,從基層開始推年薪制,且基本工資權(quán)重過高,這不利于大范圍實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、有效引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為。
他認(rèn)為,為促進(jìn)分級(jí)診療和兼顧效率與公平,需要對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)行不同力度的激勵(lì)。省級(jí)醫(yī)院可實(shí)行完全年薪制,只有基本年薪,不設(shè)績(jī)效年薪,讓醫(yī)生收入與業(yè)務(wù)量完全脫鉤,以引導(dǎo)醫(yī)生主動(dòng)分流部分輕癥患者回基層;市縣及其以下的醫(yī)院可以用基本年薪+績(jī)效年薪的方式,設(shè)置不同的比例進(jìn)行引導(dǎo)。
對(duì)于朱順生的設(shè)想,在復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中,是否具備可操作性,受訪的醫(yī)療界人士均表示“不予置評(píng)”?!瓣P(guān)鍵還是在于如何平衡好效率和公平?!?杜鑫說。
(應(yīng)受訪者要求,盧毅、王欣怡、李銘、杜鑫、張妍、于偉均為化名)
來源:醫(yī)學(xué)界
責(zé)編:錢? ?煒
編輯:趙? ?靜
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