“相比前兩周,床位更加緊張了。”
(相關(guān)資料圖)
北京航天中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任陳濟(jì)超對第一財(cái)經(jīng)表示。作為一家三級綜合醫(yī)院,截至12月31日,北京航天中心醫(yī)院開放床位擴(kuò)充至1200張,其中,重癥床位達(dá)到130張,占比超10%,這超出了國家衛(wèi)健委提出的“三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥資源的擴(kuò)容和改造后,保證綜合ICU和可轉(zhuǎn)換ICU能夠達(dá)到醫(yī)院床位總數(shù)的8%”比例要求。
“即便如此,無論是綜合ICU還是多個(gè)專科ICU,床位已經(jīng)達(dá)到比較飽和的狀態(tài)。以呼吸科為例,在12月初床位擴(kuò)增之后,目前的床位使用率已超過100%。”陳濟(jì)超說。
時(shí)至年底,已經(jīng)經(jīng)歷了感染高峰的一些城市,正在經(jīng)歷重癥高峰。
近日,第一財(cái)經(jīng)從北京、吉林、安徽、武漢、廣州等多地二三級醫(yī)院一線醫(yī)生和就診患者處了解到,目前,在急診和發(fā)熱門診就醫(yī)的人群中,病毒性肺炎患者,尤其合并基礎(chǔ)性疾病的高齡老人開始增多,重癥床位也越來越緊缺。
事實(shí)上,最近一個(gè)多月以來,全國的重癥床位已經(jīng)急速擴(kuò)張:根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù),11月12日,全國每10萬人口的重癥醫(yī)療床位不足4張;12月9日,全國重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是13.81萬張,重癥醫(yī)學(xué)床位接近10張/10萬人的水平;截止到12月25日,全國重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是18.1萬張,也就是10萬人有12.8張。
即便如此,供需依然失衡。
“此前防院感、將病房陰陽分區(qū)的規(guī)劃,已經(jīng)在現(xiàn)實(shí)面前低頭。”安徽某三級綜合醫(yī)院綜合ICU主任告訴記者,醫(yī)院已將??艻CU和綜合ICU進(jìn)行整合,總體ICU床位數(shù)已擴(kuò)充至100張,目前全部用于收治新冠病人。同時(shí),根據(jù)安徽省近日對下轄各綜合醫(yī)院提出“實(shí)現(xiàn)急診留觀病房24小時(shí)‘清零’”的要求,醫(yī)院增設(shè)了部分臨時(shí)過渡病房,且正將更多的普通病房改造成呼吸病區(qū),以實(shí)現(xiàn)對病人應(yīng)收盡收。“除了癌癥等個(gè)別病區(qū),內(nèi)外科把相應(yīng)的床位、設(shè)備都拿出來了。如果遇到亟需入院的非新冠患者,我們會(huì)讓其簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書。”
德國華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示,根據(jù)既往數(shù)據(jù),奧密克戎引起的第一波社會(huì)面疫情的周期一般在3個(gè)月左右。但由于國內(nèi)重癥醫(yī)療資源存在歷史欠賬、民眾在防疫政策放開前期的自我防范意識不足,疊加正值冬季流感高發(fā)期,此波國內(nèi)疫情的重癥高峰期和疫情整體演進(jìn)周期大概率都會(huì)拉長。
“以北京為例,度過重癥和死亡的高峰預(yù)計(jì)還需要4~6周的時(shí)間。對于較晚暴發(fā)感染潮的城市而言,時(shí)間窗口也很小了。” 陸蒙吉稱,這時(shí)候,一方面需要更充分調(diào)度社會(huì)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治壓力分流;另一方面,要謹(jǐn)防重癥醫(yī)療資源分配失衡,導(dǎo)致其他疾病患者得不到及時(shí)救治。
天津急救醫(yī)生謝艷杰(前)和護(hù)士陳巖手提急救箱前往病人住處(12月29日攝)。新華社圖
多種因素抬高重癥人數(shù)
“那么偌大一座城市,為什么就是找不到一張住院病床?”
看著87歲的老母親在北京東城區(qū)某三級綜合醫(yī)院的急診留觀區(qū)坐著吸氧,精神開始萎靡,卻聯(lián)系不到一家有床可收的醫(yī)院,李靜開始在社交軟件上求助。“老人本身就有慢阻肺和高血壓,上周感染后一直居家。28日早上發(fā)現(xiàn)老人站立困難、反應(yīng)遲緩,就趕緊送到醫(yī)院。醫(yī)生給老人打了激素,但告知我們急診留觀室和住院病房一時(shí)半會(huì)都騰不出床位。”李靜告訴第一財(cái)經(jīng)。
同一天,中部某省會(huì)城市三級醫(yī)院呼吸科主任張麗麗接診了一位37歲小伙子,該患者在感染新冠后的第6天,出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、胸悶和再度發(fā)熱的情況,被家人送至醫(yī)院。CT結(jié)果顯示,其肺部出現(xiàn)了較大面積的斑白片狀陰影。“要是再送來早一點(diǎn)就好了。”
北京急救中心“急診接診人次搶救床位留觀床位使用率情況”最新數(shù)據(jù)顯示,12月27日, 當(dāng)?shù)?34家醫(yī)院中有64家報(bào)告“急癥擁擠程度高”。其中,北京大學(xué)人民醫(yī)院當(dāng)日急診接診人次達(dá)到1030,急診搶救病床使用率為2166.67%,為當(dāng)天之最。
而一周前的12月20日,當(dāng)?shù)貓?bào)告“急癥擁擠程度高”的醫(yī)院共有44家,而在這44家醫(yī)院中,當(dāng)日急診接診人次最高為621,急診搶救病床使用率最高為293.75%。
陳濟(jì)超解釋說,一個(gè)新冠病重患者的住院周期一般需要7~10天,甚至更長時(shí)間病才能使得病情趨于穩(wěn)定。由此推知,此輪北京感染高峰時(shí)段收治的部分病重的新冠患者病情尚未穩(wěn)定,還有一些患者經(jīng)過治療后病情雖然好轉(zhuǎn)但還沒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),這就占用了一部分床位。
另一方面,累計(jì)的病人量還在增加。因?yàn)樾鹿谥匕Y一般發(fā)生在感染后的5~7日左右,而與人群暴露更少的居家老人發(fā)生新冠感染也相對較遲。
“目前,來院門急診就診的患者以合并慢性心肺疾病、慢性腎病、心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病并出現(xiàn)血氧飽和度下降、肺部受損的高齡老人為主,其中,一些老年患者基礎(chǔ)病明顯加重,乃至出現(xiàn)器官功能衰竭。也有一些患者因?yàn)榇饲皩膊?yán)重性的認(rèn)識不夠,沒有在感染初期進(jìn)行CT檢查和醫(yī)療干預(yù),在感染加重跡象出現(xiàn)后,近期來到醫(yī)院就診。這兩方面因素共同導(dǎo)致重癥救治壓力加大。”陳濟(jì)超稱。
不僅僅是北京,重癥救治患者增加,急救留觀區(qū)、住院區(qū)床位周轉(zhuǎn)難的現(xiàn)象也發(fā)生在其他多個(gè)省市。
NCP生命支援(簡稱NR)是在2020年武漢疫情時(shí)期成立的線上志愿組織。近期以來,該志愿團(tuán)隊(duì)整理了全國425個(gè)城市醫(yī)院的基本信息,并以此為底表,繪制出多個(gè)城市的緊急醫(yī)療救治資源的動(dòng)態(tài)更新表格,表格內(nèi)容包括二三級醫(yī)院急診、呼吸??坪途C合ICU的床位占用情況等。
NR發(fā)起人郝南對第一財(cái)經(jīng)表示,目前,有的城市處于感染高峰期,有的城市已經(jīng)到了重癥高峰期,但這些城市幾乎無一例外地遭遇了急診擠兌,住院病床擠兌也越來越突出。“因?yàn)榉窝谆颊咛嗔?,重癥肺炎患者也太多了,現(xiàn)在基本上每個(gè)城市病房都處在不斷積累病患的狀態(tài)。”
安徽某三級綜合醫(yī)院綜合ICU主任也對第一財(cái)經(jīng)提到,現(xiàn)在很多來就醫(yī)的高齡新冠感染者,自身就合并多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病,有的腦梗四五年,有的長期食用免疫抑制劑,有的腎上腺皮質(zhì)功能低下。這些患者中,還有相當(dāng)比例出現(xiàn)了嚴(yán)重的肺部感染。老人免疫力低下,如果不將這些患者及時(shí)收治入院,進(jìn)行有針對性的醫(yī)療干預(yù)和監(jiān)測,其病程進(jìn)展會(huì)很快。
陸蒙吉也認(rèn)為,目前國內(nèi)醫(yī)院重癥人數(shù)增多可能因?yàn)槎嘀匾蛩丿B加所致。這些因素包括,各地感染進(jìn)展和波及人群比預(yù)料得更多,基數(shù)增大;感染者沒有第一時(shí)間就診,錯(cuò)失救治最佳時(shí)機(jī);進(jìn)入老年人感染的高峰期后,老年人基礎(chǔ)性疾病多,一些老人疫苗接種時(shí)間過早或沒有完成加強(qiáng)免疫,危重癥病患呈現(xiàn)快速增長。
此外,陸蒙吉認(rèn)為,重癥人數(shù)增多的因素還包括,由于醫(yī)療資源缺口尚未得到明顯改善,門急診和入院治療的新冠患者的醫(yī)療需求也難以保質(zhì)保量地滿足,進(jìn)而致使一些普通型轉(zhuǎn)為重癥或危重癥,重癥患者的救治周期也被拉長。
根據(jù)《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”的總體方案》,以地市為單位,當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院、亞定點(diǎn)醫(yī)院、綜合醫(yī)院可收治新型冠狀病毒感染患者的救治床位使用率達(dá)到80%時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警信息。
但隨著重癥高峰來臨,前述綜合ICU主任稱,大概從上周二或周三開始,月初新增的陽性病區(qū)也不夠用了,同地市其他三級醫(yī)院情況大體相當(dāng),“只能自救”。
醫(yī)護(hù)、藥品、儀器缺口大
在感染高峰期來臨之后,醫(yī)院經(jīng)歷了短暫的大批醫(yī)護(hù)人員因感染而減員的困境。隨著癥狀較輕和第一批感染醫(yī)護(hù)人員帶病或陽康復(fù)崗,各地醫(yī)護(hù)人員不足的缺口正在補(bǔ)足,但救治壓力依然不小。
首先,綜合ICU和專科ICU擴(kuò)增的床位需要有數(shù)量相匹配的醫(yī)護(hù)人員和救治儀器。“比如,在呼吸科,我們需要配有足夠的高流量吸氧設(shè)備,以及無創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī),以保障重癥監(jiān)護(hù)室是每床都能夠進(jìn)行吸氧治療和呼吸機(jī)治療。” 陳濟(jì)超稱。
其次,出于對患者精準(zhǔn)分流的需要,也是為了確保重癥患者得到及時(shí)救治,發(fā)熱門診和急診也需要投入更多有重癥救治背景的醫(yī)生護(hù)士和呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備。
12月15日,在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院南湖院區(qū)發(fā)熱門診,值班醫(yī)生在為患者治療。新華社圖
前述安徽三級醫(yī)院綜合ICU主任坦言,一個(gè)低年資的ICU醫(yī)生完成培養(yǎng)周期至少需要2~3年,這靠短期開展多次重癥救治能力培訓(xùn)是達(dá)不到的。即便對于基本功扎實(shí)的醫(yī)生,也需要一年的時(shí)間才能獨(dú)立承擔(dān)日常的ICU臨床工作。
“現(xiàn)在既要面對大量ICU病區(qū)病人和家屬,又要兼顧其他科室和門急診收治的新冠重癥患者,加之規(guī)培生已經(jīng)放假,我們ICU醫(yī)生有些分身乏術(shù)了。”該ICU主任說。
與此同時(shí),“巧婦難為無米之炊”。面對源源不斷的重癥患者,各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和藥物供給都開始告急。
“朋友母親在醫(yī)院上無創(chuàng)呼吸機(jī),醫(yī)生建議用有創(chuàng)呼吸機(jī)但是醫(yī)院里沒有,想找有有創(chuàng)呼吸機(jī)的醫(yī)院住院。”“老人因肺炎住院,醫(yī)生建議上抗病毒藥,但醫(yī)院一時(shí)進(jìn)不到貨了,哪里能夠買到?”“哪家醫(yī)院能買到球蛋白?”
28日以來,在一個(gè)超過200人的北京新冠醫(yī)療資源互助微信群組中,多個(gè)新冠重癥病人家屬提出求助需求。這其中,新冠口服藥Paxlovid的需求最大。
“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示發(fā)病5天內(nèi),尤其是3天內(nèi)給與小分子抗病毒藥對于有重癥高危因素的患者是有保護(hù)作用的。”陳濟(jì)超稱。
北京社區(qū)醫(yī)院將供應(yīng)新冠口服藥Paxlovid,但第一財(cái)經(jīng)了解到,由于Paxlovid的采購和儲(chǔ)備有限,對于大多數(shù)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者而言,Paxlovid仍是一盒難求。
“我們醫(yī)院從來沒有儲(chǔ)備,只能提供常規(guī)的抗病毒藥。”華中地區(qū)某三級醫(yī)院重癥醫(yī)生表示。
醫(yī)療救治儀器同樣捉襟見肘。
安徽某縣三級醫(yī)院院長21日告訴第一財(cái)經(jīng),當(dāng)?shù)馗腥靖叻暹€沒有到來,全縣感染比例在15%左右,但床位和呼吸機(jī)已經(jīng)不夠用了。醫(yī)院共有30臺所有呼吸機(jī),此前從未遭遇周轉(zhuǎn)不過來的問題。“目前,醫(yī)院墊付2000萬,緊急置購了40臺呼吸機(jī)。”
而在較早經(jīng)歷感染高峰的北京、河北石家莊、保定等地,第一財(cái)經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn),12月中上旬以來,在石家莊市第二醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院等三級醫(yī)院,均曾在其官網(wǎng)上發(fā)布過招標(biāo)文件,采購內(nèi)容包括血液透析機(jī)、具備心電圖等參數(shù)記錄和監(jiān)護(hù)功能的生理參數(shù)傳輸管理系統(tǒng)設(shè)備、通氣面罩、持續(xù)正壓呼吸面罩、心電圖紙等儀器或耗材,招標(biāo)時(shí)間均在一周之內(nèi)。
“床位越少,分類、分流越重要”
在陸蒙吉看來,床位越少,就越需要通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病人分類分流,并爭取到更多資源幫助重癥患者。
“比如,當(dāng)出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)的輕癥患者居家康復(fù)時(shí),如果出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等現(xiàn)象,可以第一時(shí)間去距離更近、更可及的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行就診和吸氧,則既能省去到二三級醫(yī)院急診排隊(duì)等候使用呼吸機(jī)的救命時(shí)間,也可以減少了醫(yī)院的急診救治資源擠兌。” 陸蒙吉舉例稱。
在北京,日前,市衛(wèi)健委和市醫(yī)療保障局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步提升重癥救治服務(wù)能力的通知》。要求各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織對老年人等高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)放血氧夾,鼓勵(lì)各區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為有需求的居民提供氧氣灌裝服務(wù),方便居民居家氧療。
29日,北京海淀區(qū)和朝陽區(qū)相繼發(fā)布可以提供氧療需求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名單及聯(lián)系方式,其中,海淀區(qū)有51家,朝陽區(qū)有48家。
“我們醫(yī)院配的呼吸機(jī)已經(jīng)開始使用了,也提供床位給老人。但呼吸機(jī)僅一臺,目前已經(jīng)占用了。”30日午間,第一財(cái)經(jīng)以患者家屬身份撥打朝陽區(qū)呼家樓第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電話,工作人員查詢后告知記者,目前,如果帶患者過來吸氧,估計(jì)至少得等1個(gè)小時(shí)。
“面對當(dāng)前的‘疫情大海嘯’,基層醫(yī)院既要承擔(dān)非重癥診斷和救治,又要承擔(dān)重癥和危重癥轉(zhuǎn)運(yùn),顯然能力是難以匹配需求,而三級醫(yī)院資源又已經(jīng)相對飽和了,那么,社會(huì)上這么多日增的高齡感染者和有重癥傾向的感染者該怎么辦?我認(rèn)為,亟需將社會(huì)力量的作用發(fā)揮出來。”郝南稱。
他提到,目前,他所在的公益團(tuán)隊(duì)正在籌備一個(gè)制氧機(jī)漂流計(jì)劃,希望可以讓閑置在市民家中的制氧機(jī)流動(dòng)起來,為出現(xiàn)肺部炎癥、但暫時(shí)入院無門的新冠患者,提供氧療輔助乃至生命支持。
對于重癥患者的救治需求,三級醫(yī)院則要兜底保障作用。一方面,要把急診資源能夠更快速的循環(huán)和周轉(zhuǎn)起來,并暢通急診和住院病房收治之間的綠色通道;另一方面,要最大程度實(shí)現(xiàn)重癥患者的應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治。
陳濟(jì)超稱,為了滿足短期內(nèi)大量新冠危重癥病人救治需求,保障不同病區(qū)救治水平的同質(zhì)化,目前,醫(yī)院在對于剛剛擴(kuò)充至新冠救治的外科等科室團(tuán)隊(duì),加快推進(jìn)臨床急救知識培訓(xùn)的同時(shí),還是會(huì)將新冠專業(yè)救治交給有??坪椭匕Y救治經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì),即由呼吸、綜合ICU和感染科兼急診科主任牽頭,聯(lián)合老年醫(yī)學(xué)科等科室,成立了新冠危重癥救治專家團(tuán)隊(duì),由急診醫(yī)生將病人在搶救中的情況定時(shí)匯總至各個(gè)科室和專家團(tuán)隊(duì),再在院內(nèi)協(xié)調(diào)調(diào)配床位和醫(yī)護(hù)人員。
在收治床位擴(kuò)容方面,陳濟(jì)超還提到,在如老年醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科、消化科等內(nèi)科病房都增加了新冠重癥患者收治容量之后,考慮到新冠重癥高峰期尚未度過,近期,醫(yī)院規(guī)劃外科收治部分新冠患者來緩解急診和內(nèi)科壓力。“但在住院病人總數(shù)不斷累加的過程中,如果一個(gè)醫(yī)院資源飽和了,就需要全市各級醫(yī)院的資源統(tǒng)籌調(diào)配,這并非是一家醫(yī)院能夠解決的問題。”
(文中李靜、張麗麗為化名)
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